〒371-0847　群馬県前橋市大友町3丁目26-8 財団法人老年病研究所附属病院内

前橋圏域PTOTST向けネットワーク構築のためのアンケート 　以下の該当する番号をチェックしてください．その他の場合には記述での回答をお願いします． 　Q．前橋地域リハビリ専門職のネットワーク（主にメールでの連絡網）への登録を希望しますか？ 　個人での登録を希望 　職場のアドレスでの登録を希望 　いずれの登録も希望しない 　その他 　　 　Q．今後，地域ケア会議への出席要請があれば出席を希望しますか？ 　希望する 　しない 　その他 　　 　ご意見等ございましたら自由にご記入ください． 　　 　お名前（漢字） 　　 　お名前（カナ） 　　 　職種 　PT 　OT 　ST 　所属（勤務先） 　　 　よろしければ連絡可能なアドレスをご記入ください． 　　 　 　　※「送信します」をクリックすると自動でメールソフトが起動します． 　　　　本文には一見文字化けしたような文字列が挿入されますが， 　　　　問題ありませんのでそのまま送信してください．